截图来源于华夏健康网健康领域专栏创作者《健康之声》

来源｜健康之声

编辑｜塔尔·小康A

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》关于“加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督”的规定和国家医疗保障局、四川省医疗保障局的要求，现将13个有关医保基金监管案例通报如下。

1.四川杏林医药连锁有限责任公司遂宁德胜西路店违法违规使用医保基金案

2024年7月，四川省医疗保障局对四川杏林医药连锁有限责任公司遂宁德胜西路店开展飞行检查。检查组通过大数据分析、现场核查等检查发现，该药店存在超量开药、药品进销存账实不相符、大额登记台账记录不规范的违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金6769.02元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遂宁市医疗保障定点零售药店服务协议》，遂宁市船山区医疗保障局处理结果如下：1.责令该药店立即整改；2.退回违法违规使用的医保基金6769.02元，并处罚款4146.48元。

2.国药控股四川医药股份有限公司遂宁药房违规使用医保基金案

2024年7月，四川省医疗保障局对国药控股四川医药股份有限公司遂宁药房开展飞行检查。检查组通过大数据分析、现场核查等检查发现，该药房存在药师未严格审核不合格处方销售药品、大额费用登记不完整的违规问题，涉及违规使用医保基金34863.98元。依据《遂宁市医疗保障定点零售药店服务协议》，遂宁市船山区医疗保障局处理结果如下：1.责令该药房立即整改；2.退回违规使用的医保基金34863.98元。

3.遂宁市肤美综合门诊部违规使用医保基金案

2024年7月，四川省医疗保障局对遂宁市肤美综合门诊部开展飞行检查。检查组通过大数据分析、现场核查等发现，该门诊部存在超特殊限定范围用药、超标准收费、医疗文书缺失的违规问题，涉及违规使用医保基金37848.62元。依据《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，遂宁市船山区医疗保障局处理结果如下：1.责令该门诊部立即整改；2.退回违规使用的医保基金37848.62元，并处1倍违约金37848.62元。

4.遂宁市群康诊所有限公司违法违规使用医保基金案

2024年7月，四川省医疗保障局对遂宁市群康诊所有限公司开展飞行检查。检查组通过大数据分析、现场核查等检查发现，该公司存在门诊日志登记不全、药品进销存账实不相符、超特殊限定范围用药的违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金10644.01元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，遂宁市船山区医疗保障局处理结果如下：1.责令该公司立即整改；2.退回违法违规使用的医保基金10644.01元，并处1.5倍罚款15966.02元。

5.遂宁市船山区盛康堂药房违法违规使用医保基金案

2024年8月，遂宁市医疗保障局对遂宁市船山区盛康堂药房开展抽查复查。检查组通过大数据分析、现场核查等检查发现，该药房存在超量开药、将不符合限制报销条件的药品纳入医保报销、将单独使用不予支付的中药饮片纳入医保报销、处方书写不规范的违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金1369.57元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，遂宁市船山区医疗保障局处理结果如下：1.责令该药房立即整改；2.退回违法违规使用的医保基金1369.57元，并处罚款2054.36元。

6.大英盐井同心路社区卫生服务站违法违规使用医保基金案

2024年8月，遂宁市医疗保障局对大英盐井同心路社区卫生服务站的医保基金使用情况开展抽查复查，通过现场核查发现，该服务站存在限制用药、超量开药、不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金使用的违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金65185.31元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，大英县医疗保障局处理结果如下：责令该服务站退回违法违规使用的医保基金65185.31元，处罚款117333.56元。

7.遂宁市船山区老池镇中心卫生院违法违规使用医保基金案

2024年8月，国家医疗保障局下发住院模型大数据筛查反欺诈线索，遂宁市医疗保障局对遂宁市船山区老池镇中心卫生院有关疑点线索开展核查。通过现场核查、走访调查、大数据分析等检查发现，该院存在挂床住院、违反诊疗规范过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、变造医学文书、虚构医药服务项目的违法违规问题。《医疗保障基金使用监督管理条例》实施前的违规行为由遂宁市船山区医疗保障局按照《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》责令改正、追回违规使用的医保基金并处2倍违约金，其他违法行为由遂宁市医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，责令该院改正以上违法行为、退回骗取的医疗保障基金、退回造成损失的医疗保障基金，并处骗取金额3.5倍的罚款，造成损失金额1.5倍罚款，由遂宁市船山区医疗保障局依据根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局第2号令）第四十三条规定，依法进行协议处理。

8.蓬溪恒道中医（骨科）医院违规使用医保基金案

2024年7月，省级飞行检查组对蓬溪恒道中医（骨科）医院进行飞行检查，发现该院存在过度检查、过度治疗、超执业范围开展诊疗服务的违规问题，涉及违规使用医保基金250594.2元，依据《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，蓬溪县医疗保障事务中心处理结果如下：1.责令该院限期整改；2.追回违规使用的医保基金250594.2元，处违约金531784.8元；3.对医院负责人和医保办负责人进行集体约谈。

9.四川全泰堂药品连锁有限公司蓬溪一店违法使用医保基金案

2024年8月，遂宁市医疗保障局对四川全泰堂药品连锁有限公司蓬溪一店进行抽查复查，发现该药店存在超量开药、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为，涉及违法使用医保基金6825.8元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，蓬溪县医疗保障局作出如下处理：1.责令该药店限期整改；2.追回违规使用的医保基金6825.8元，处罚款10238.7元；3.约谈药店负责人和医保办负责人。

10.蓬溪县新会镇卫生院违法违规使用医保基金案

2024年8月，国家医疗保障局下发住院模型大数据筛查反欺诈线索，蓬溪县医疗保障局联合公安、卫健、民政等部门对该院有关疑点线索开展核查，发现该院存在挂床住院、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金报销、伪造医学文书的违法违规行为，涉及违法违规使用医保基金264717.32元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，蓬溪县医疗保障局作出如下处理：1.约谈该院单位负责人，责令全面整改；2.责令该院暂停检验科、B超室涉及医疗保障基金使用的医药服务；3.追回违法违规使用的医保基金264717.32元，并处罚款265246.97元；4.对涉及违反卫生法律法规的行为移交卫健部门，涉嫌欺诈骗保的问题移交公安部门。

11.蓬溪友爱天仁医院违规使用医保基金案

2024年8月，国家医疗保障局下发住院模型大数据筛查反欺诈线索，蓬溪县医疗保障局联合卫健、民政等部门对蓬溪友爱天仁医院有关疑点线索开展核查，发现该院存在违反诊疗规范过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 、虚构医药服务项目的违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金142986.58元，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，蓬溪县医疗保障局作出如下处理：1.约谈该院单位负责人，责令全面整改；2.追回违法使用的医保基金142986.58元，处罚款187772.92元。

12.四川李氏钩针中医医院有限公司违规使用医保基金案

2024年8月，国家医疗保障局下发住院模型大数据筛查反欺诈线索，遂宁市船山区医疗保障局对四川李氏钩针中医医院有限公司有关疑点线索开展核查。通过现场核查、走访调查、大数据分析等检查发现，该公司存在过度检查、过度治疗的违规问题，涉及违规使用医保基金10021.50元。依据《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，遂宁市船山区医疗保障局处理结果如下：1.责令该公司立即整改；2.退回违规使用的医保基金10021.50元，并处违约金20043.00元。

13.大英盐井转轮街社区卫生服务站违法违规使用医保基金案

2024年8月，遂宁市医疗保障局对大英盐井转轮街社区卫生服务站的医保基金使用情况开展抽查复查，通过现场核查发现，该服务站存在进销存不符、超量开药、不合理用药的违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金16592.74元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《遂宁市医疗保障定点医疗机构服务协议》，大英县医疗保障局处理结果如下：责令该服务站退回违法违规使用的医保基金16592.74元，并处违约金（罚款）29177.82元。

权威资料源于：遂宁市医疗保障局网站